Bereken premie

[1]Hiermee bent u verzekerd voor door u veroorzaakte schades aan anderen. [2]Onze Casco dekking is zeer uitgebreid. Hiermee bent u verzekerd voor schades aan uw tractor ontstaan door onder andere brand, storm, diefstal, waterschade, explosies, ruitschade, aanrijdingen en vandalisme. Lees de complete voorwaarden hier. [3]Met de WEGAM (Werkgeversaansprakelijkheid Motorrijtuigen) bent u als werkgever verzekerd tegen schade die uw medewerkers tijdens hun werk oplopen bij een verkeersongeval. Als een medewerker schade heeft of letsel oploopt tijdens een zakelijke rit kunt u als werkgever aansprakelijk zijn. Met een WEGAM verzekering bent u verzekerd tegen dit risico. De premie bedraagt € 40,00 per jaar. [4]De bijdrage voor het MKB Verzekeringscollectief is voor de kosten van inkoop, administratie en toezicht [5]Straat Nr., Postcode Plaats
Bereken premie
Dekking:
Dekking*
- WA [1]
- Casco [2]
- WEGAM [3]
Nieuwwaarde*
conditie check (Dekking)
conditie check (nieuwwaarde)
Conditie check (berekening)
Berekening
Berekening
WA 250 aanvulling
WA 250 aanvulling check
WA 2500 max
WA 2500 max check
Casco aanvulling 100
Casco 100 check
WA Premie
Casco Premie
Wegam Premie
Assurantiebelasting (21%)
Totale premie per jaar
Bijdrage MKB Verzekeringscollectief [4]
Totale kosten per jaar
Maak uw keuze*
- Mail mij deze offerte.
- Direct Afsluiten
Acceptatie van de verzekering geschiedt na goedkeuring door de verzekeraar. Wij berichten u zo spoedig mogelijk over de acceptatie. U kunt doorgaan met de aanvraag.

Verzekering afsluiten
Omdat u ervoor kiest om zonder advies van een adviseur de verzekering zelf via execution only af te sluiten bent u ook zelf verantwoordelijk voor het doornemen en begrijpen van de polisvoorwaarden van de verzekeringen en voor de keuze van de dekking en eventuele aanvullende dekkingen. Ook bent u zelf verantwoordelijk voor het eventueel niet correct of niet volledig invullen van het aanvraagformulier voor de verzekering en de mogelijke gevolgen daarvan, zoals deze in de polisvoorwaarden van de verzekeringen vermeld staan. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor enige schade die u ondervindt door de door u gemaakte keuzes bij het afsluiten van een zorgverzekering. Wanneer u wel advies wenst, kunt u contact met ons opnemen.
Naam*
Voornaam Achternaam
Bedrijfsnaam*
Telefoon Nr.*
E-mailadres*
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Plaats
Rechtsvorm*
KVK-nummer*
IBAN*
Machtiging*
Premiebetaling per jaar.
Ondergetekende machtigt hierbij tot wederopzegging de bedragen die hij/zij verschuldigd is wegens premie, kosten en assurantiebelasting af te schrijven van zijn/haar rekeningnummer.

Verzekering afsluiten
Taxatie (indien sprake van taxatie rapport dient aanwezig te zijn)
Is er een financiering afgesloten voor de aankoop*
- Ja
- Nee
Financieringsmaatschappij
Naam*
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Plaats
Financieringscontractnummer*
Schadeverloop
Hoe is het schadeverloop in het lopende jaar en de drie daaraan voorafgaande jaren geweest?
Hoe is het schadeverloop in het lopende jaar en de drie daaraan voorafgaande jaren geweest?
Jaar Schadeverloop
Werden er schades bij verzekeraars geclaimd?*
- Ja
- Nee
Toelichting*
Is ooit door enige maatschappij een soortgelijke verzekering aan u of aan de gebruiker/machinist/ chauffeur geweigerd, opgezegd, op bijzondere voorwaarden of tegen verhoogde premie of eigen risico aangegaan of verlengd?*
- Ja
- Nee
Toelichting*
Heeft u nog andere soortgelijke objecten elders verzekerd?*
- Ja
- Nee
Bij welke maatschappij(en)*
Overige mededelingen
Zijn er feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, die in de laatste acht jaren zijn voorgevallen, of andere feiten ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als de belanghebbenden bij deze verzekering, die voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zouden kunnen zijn?*
- Ja
- Nee
Toelichting*

Verzekering afsluiten
Zijn er meerdere belanghebbenden met meer dan 25% belang?*
- Ja
- Nee
Belanghebbende(n)*
Naam Adres [5] Geb. Datum
Ondertekening
Ondertekening*
Ik ga met onderstaande akkoord.
De persoon/personen die deze verklaring ondertekent /ondertekenen, is/zijn bevoegd om ons rechtsgeldig te binden en bevoegd tegenover verzekeraars te handelen. De ondergetekende verklaart, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Geen omstandigheden, welke voor de verzekeraar(s) van belang kunnen zijn om het te verzekeren risico te beoordelen, zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld. Bij “verzwijging” kan verzekeraar(s) zich op ongeldigheid van de overeenkomst beroepen en schadevergoeding weigeren.
Naam ondergetekende(n)*
Functie*
Datum*
Date Format: DD dash MM dash YYYY

Naam	Adres [5]	Geb. Datum

Dekking: